Part５ 呼吸器疾患各論
Ｃ. 気管と気管支
５１章 気管支拡張症
Carol R. Norris
気管支拡張症は、気管支壁の弾性・筋組織が組織崩壊し気管支の慢性の異常拡張や捻転を起こしたものと定義される。[1] 人、犬および猫で、先天性および後天性の様々な状態が報告されている。それらは慢性の気道感染および炎症のサイクルを引き起こし、気管支を拡張させる変化にいたる。[2-6] 気道を裏打ちする上皮細胞の損傷は扁平上皮化生および線毛の消失を引き起こす。それは粘液線毛装置の機能障害となる。[2] 正常および異常な肺の分泌物のクリアランスは、粘液線毛装置の線毛上皮細胞による、粘液およびそれに伴う微粒子物質の輸送に依存する。粘液線毛装置の機能不全は、遠位気道の粘液、滲出物および微生物を貯留させてしまう。気道の閉塞は、粘液、出血、炎症細胞および壊死組織の蓄積により生じる場合がある。あるいは腫瘍またはリンパ節腫大による圧排によっても起こりうる。[2] 二次感染は宿主の炎症反応を刺激し、気道壁へさらなる損傷という悪循環をもたらす。[7-9] 好中球のリソソーム酵素（例えばエラスターゼ、コラゲナーゼおよびカテプシンＧ）および活性酸素はこの傷害に役割を果たし、[1,4] マクロファージ、Ｔ細胞および好酸球のような他の炎症細胞の動員や活動および活動も気道壁の傷害を引き起こす作用がある。[10]
可逆的な気管支の拡張は、ヒトでは急性肺疾患（例えば肺炎、気管気管支炎および無気肺）で記述されており、真の気管支拡張症と区別しなければいけない。[1] 真の気管支拡張症は不可逆性である。このことがこの病態を管理するうえで重要な意味合いを持つ。可逆的あるいは偽気管支拡張症も犬で報告された。[11]
病因
気管支拡張症は先天的にも、または後天的疾患から二次性にも起こりうるが、後者の場合の方がはるかに一般的である。人では、気管支拡張症の先天的原因として、先天性解剖学的異常（例えば気管気管支樹の発達停止や軟骨形成不全）、免疫不全症状態（例えば、汎ガンマグロブリン欠乏症、抗体サブクラス欠損、好中球の付着/呼吸バースト/走化性の障害）、嚢胞性線維症、アルファ１−抗トリプシン欠損症および原発性線毛運動不全症がある。[1,6,12-14] 犬では、気管支拡張症は原発性線毛運動不全症でよく起こる続発症[15] で、気管支軟骨無形成症[16] および気管支形成不全[17] では著しく気管支が拡大する。
気管支拡張症は、ニューモシスチス・カリニ肺炎（１歳未満のこの種の犬によく起こる感染症）に罹患する１０か月齢の小型のダックスフントに生じ、胸部Ｘ線写真によって確認された。[18]最近、これらの犬は、分類不能型免疫不全症（ＣＶＩＤ）と呼ばれる原発性免疫不全を持つと分かった。[19] 若齢時の犬に発症するにもかかわらず、ＣＶＩＤでは、ＢおよびＴ細胞の機能異常が後天的または成犬になって始まると考えられている。[19] 先天性気管支拡張は気管支形成不全の猫で報告された。[20] また、気管支拡張症がＣＴにて確認され原発性線毛運動不全症と推定診断された。[21]
人で気管支拡張症の後天的原因は、気管支の閉塞（例えば喘息、慢性気管支炎、汎細気管支炎、腫瘍、異物、肺門リンパ節腫脹、再発性誤嚥性肺炎および気管支結石）および壊死を引き起こす疾病あるいは化膿性肺炎があげられる。＊ 犬では、後天性の気管支拡張症は、通常、好酸球性気管支炎、慢性気管支炎、細気管支炎あるいは気管支肺炎が進行した結果生じる。[2,3,22-30] 興味深いことに、アレルギー性気管支炎（ネコ喘息）および慢性気管支炎は猫でよくみられる臨床疾患だが、気管支拡張症はめったにこれらの疾病に継発しない。気管支疾患の猫を評価した研究では、胸部Ｘ線で気管支拡張症所見は全く報告されなかった。[31,32] 気管支拡張症を示す組織学的証拠は実験的に作成されたネコ喘息でも認められなかった。[33] 気管支拡張症の組織診断された猫をretrospective studyで評価すると、わずか12例だけであり、それらは12歳を過ぎて見つかった。[5]猫の気管支拡張症は気管支肺疾患のまれな続発症だが、最もよく識別される基礎疾患は慢性気管支炎および細気管支炎、腫瘍および気管支肺炎である。[5] 気管支拡張症はまた粟粒気管支結石症の猫にも報告された。[34]
疫学と臨床症状
気管支拡張症の犬猫のほとんどは中後年に生じ、先天的よりも後天的のものの方が発生率は高い。ある研究では発症犬の92％は7歳以上であり、[3] 別の研究[25]では、平均年齢は7歳（2〜17歳）であった。気管支拡張症の猫の研究では、平均12歳（7〜16歳）と報告されている。[5]アメリカンコッカースパニエルおよびシャム猫での発症が多いようである。[3,5,25]犬では性差はないと報告されている。しかし猫ではオスの比率が高いようである。[5]
気管支拡張症の臨床徴候は基礎疾患を反映する。人では、慢性発咳、化膿性あるいは粘液膿性喀痰、喘鳴音、呼吸困難、回帰熱、喀血、そして進行例では、食欲減退や体重減少などの症状を示す。[1,14,23] 犬の臨床徴候としては、咳、ゲーゲー音、頻呼吸、呼吸困難そして、時に発熱がある。[2,35,36] 猫の気管支拡張症のretrospective studyでは、12頭の猫のうちの５頭だけが、呼吸器系（つまり咳、頻呼吸および呼吸困難）に起因する臨床徴候がみられた。[5] 5頭のうちの４頭で慢性の呼吸器症状（１〜８年間）がみられた。
診断のための検査
気管支拡張症を持った患者の診断の評価には２つのキーポイントがある。最初に、拡張した気道を確認し部位同定する。病態は気管支肺の進行性炎症によるものでしかないからである。次に、気管支拡張症の発生の原因となった基礎疾患を同定しなければいけない。気管支拡張症の検査は、胸部単純Ｘ線撮影、気管支造影法、高解像度コンピューター断層撮影（ＨＲＣＴ）、気管支鏡および組織学的検査を行なう。
人では、ＨＲＣＴが感受性高く非侵襲性なので、至適基準（gold standard）と考えられている。[1,6] 犬猫の気管支拡張症の気道変化を実証するＨＲＣＴの有用性は、原発性線毛運動不全症と推定診断された猫の1例の報告を除き、現在まで評価されていない。[21]
気管支拡張症の患者ではさまざまなＸ線所見のパターンが見られる。主に円柱状、嚢状、嚢胞状および静脈瘤状の気管支拡張症がみられる。[2,11] 円柱状気管支拡張症は、気管支が先細りにならずにほぼ同じ直径で気管支が拡張したまま硬化または無気肺に終わる。[2,11] このタイプは大きく壁の厚い気管支に生じる傾向がある。嚢状気管支拡張症は、それらの末端で気管支壁が小嚢で取り囲まれてブドウの房状外観を呈し、炎症性または硬化肺組織によって分離されている。[2,25] 嚢状気管支拡張症が中間サイズの細気管支に生じることと対照的に、嚢胞状気管支拡張は終末細気管支を含み嚢状気管支拡張症の重症タイプであると考えられる。[2] 気管支拡張症の静脈瘤状（varicose)のタイプは、不規則な輪郭で珠状に拡張した気管支から成る。[11] 犬猫の気管支拡張症のほとんどの場合は円柱状タイプであり、次に多いのが嚢状気管支拡張症である。[5,25] 嚢胞状気管支拡張症は犬で報告があるが猫ではない。[2,5] 静脈瘤状気管支拡張症は犬猫のいずれにおいても報告されていない。
さらに、胸部Ｘ線写真は、気管支拡張症が限局性かびまん性であるかを決定するのに有用である。猫の気管支拡張症のretrospective study[5] では、胸部Ｘ線所見は限局性とびまん性の比率はほぼ同じくらいであった。これはある犬の報告と似ていたが、[3] 別の報告ではびまん性のほうが多かったとされている。[25] 限局性病変は、孤立性マス病変（例えば腫瘍）あるいは区域感染（例えば誤嚥性肺炎）の存在で限局的な閉塞を起こしている部位に一致して見られる傾向がある。びまん性病変は、慢性気管支炎、細気管支炎あるいは気管支肺炎のような広範な炎症性過程で通常見られる。胸部Ｘ線写真で、他の基礎疾患過程があるか徹底的に検査すべきである。
単純胸部Ｘ線写真は気管支拡張性変化の検査としては感受性あるものではない。なぜなら気管支壁像は気道の炎症や線維化によって進行した状態を示しているからである。[25] 人では、胸部Ｘ線は初期段階には明らかな所見は得られないことがあるとされている。これまで犬猫では、気管支拡張症は胸部Ｘ線に異常のない場合、その他の診断方法（例えば組織学的検査）によって記述されてきた。[24,37]
気管支造影法は以前に小動物で行なわれ、[36,38] 犬の気管支拡張症の確定と部位同定に役に立った。[36] 気管支鏡を使用して直接気道を観察することは、気管支拡張の障害部位をさらに明確にするのに有用である。気管支鏡は、閉塞障害を直接肉眼で観察して確認することが可能であり、また細胞診と培養のためサンプルの収集も可能になるという利点がある。
気管支拡張症の気道を肉眼観察すると、著明な拡張が明らかであり、膿性分泌物で覆われた表面もよく分かるようになる。（図５１−１）肺生検では、病変部の気道の拡張が明らかになる。また、気道壁がさまざまな程度で肉芽形成と線維化で再構築されている様子が分かる。組織学的には、気道管腔は、粘液、蛋白質様物質、および炎症細胞（図５１−２）で通常満たされている。[1,2,4] 肺実質中の細胞性浸潤物のタイプおよび量は、基礎疾患に依存する。気管支周囲組織の炎症が普通にみられる。[1,2,4]
図51−1。管腔内に粘液化膿性滲出物を伴って大きく拡張した気道（気管支拡張症）を示す犬からの肺生検。この犬は慢性の好酸球性気管支炎に継発した重度のびまん性気管支拡張症を呈していた。
図51−2。気管支肺形成不全に継発した気管支拡張症の猫からの肺の組織標本。管腔内細胞（好中球）が蓄積し広く拡大した気道に注目。ヘマトキシリン・エオシン染色；40×（カルフォルニア大学デイビス校Stephen M. Griffey氏の好意による）。
人で気管支拡張症の診断で使用される付随的な検査に喀痰検査と肺機能試験がある[7,8,13]。これらの検査は、犬猫の気管支拡張症の診断で通常使用されていない。
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＊ 1、6、9、12、14、22および23を参照。
治療
気管支拡張症は不可逆的なので、治療の目的は臨床徴候をコントロールし、疾病の進行を遅らせることである。[1] 限局性気管支拡張症の場合は例外である。これらの動物では、病変部の肺葉切除で治癒可能である。[1,2,39] 犬猫の気管支拡張症のほとんどの場合は基礎疾患から二次的に生じた後天性のものである。主要な病理学的過程をよく調べることは気管支壁破壊の進行を停止させるのを試みるのに重要である。再発性細菌感染の治療（理想的には培養と感受性試験に基づいて行なう）は、宿主の微生物に対する炎症反応のサイクルと気管支壁への傷害反応を絶つのに重要である。気道を加湿することは、分泌物を軟化させ、分泌物の濃縮化とそれによる気道閉塞を軽減するのによいかもしれない。[1,2] 基礎疾患が炎症性の場合（例えば慢性気管支炎、犬の特発性の好酸球性気管支炎あるいはネコ喘息）、コルチコステロイドのような抗炎症薬が指示される。しかしながら、全身性のコルチコステロイドは、感染を悪化させる危険性があるために注意して投与しなければいけない。人では吸入ステロイド薬の有効性が気管支拡張症で示された [10]；有弁の携帯チャンバー＊を介してステロイドのＭＤＩ薬（定量噴霧吸入薬）を使用した同様の研究では炎症性気道疾患の犬猫なら有用でありそうである。
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＊ OptiChamber,((R)) Respironics, Cedar Grove, NJ.
予後
人では、気管支拡張症は気管支肺炎、肺出血、閉塞性細気管支炎および肺気腫、慢性呼吸機能不全、肺性心に進行することがある。[1] 外科的に肺葉切除で治療された限局性気管支拡張症は予後良好であろう。[2] びまん性気管支拡張症の患者の予後は、基礎疾患の経過、肺の傷害の程度とそれによる臨床症状の重症度、抗生物質と抗炎症療法の組み合わせによる治療の反応による。
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